Técnica de bucle de cinturón, otra opción para la fijación escleral del complejo bolsa/lente

Este mes,Dra. Cathleen M. McCabe,explica las complejidades de la técnica de presilla de cinturón en la que fue pionera para evitar la necesidad de cambiar el LIO en casos de LIO dislocados en la bolsa.

Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphthEditor de consulta de complicaciones de OSN

Las dislocaciones tardías de LIO en la bolsa son una razón principal para cambiar una LIO. Los factores que precipitan la luxación incluyen pseudoexfoliación, cirugía ocular previa (vitrectomía pars plana), miopía axial, frotamiento ocular, traumatismo, fimosis capsular (retinosis pigmentaria), envejecimiento, uveítis, cirugía vitreorretiniana previa, diabetes, dermatitis atópica, glaucoma agudo de ángulo cerrado previo ataque, trastornos del tejido conectivo y cirugía de catarata primaria complicada.

La mayoría de las veces, se requiere una vitrectomía anterior, seguida de la implantación de una LIO secundaria diferente. Este LIO secundario debe sostenerse en la cámara anterior con fijación del iris o mediante una variedad de técnicas de fijación escleral. En 2017, Shin Yamane, MD, publicó una técnica innovadora para la fijación escleral mediante la cual una LIO de tres piezas podría sostenerse en la esclerótica al externalizar los hápticos y formar un reborde al final del háptico con cauterización manual de baja temperatura. Luego, el reborde se entierra en las capas superficiales de la esclerótica para un soporte estable a largo plazo de la lente.

Esta técnica se ha convertido rápidamente en el método de referencia de muchos cirujanos para la fijación escleral con una LIO secundaria, ya que evita la necesidad de una perimetría conjuntival. Sergio Canabrava, MD, fue el primero en publicar utilizando una técnica de doble brida con sutura de polipropileno para fijar una LIO secundaria colocando un segmento de sutura a través de un ojal, una fenestración en una LIO o una háptica de bucle cerrado.

Para evitar la necesidad de cambiar el LIO en casos de LIO en bolsa dislocado, a principios de 2019, comencé a usar una modificación de la técnica de fijación háptica intraescleral con reborde (técnica de Yamane) usando una pieza de 5-0 o 6-0 sutura de polipropileno para enrollar alrededor de un háptico, a través de la bolsa capsular, a través de la esclerótica y luego anclada en cada extremo por bridas creadas con cauterio manual creando un método de fijación escleral de "lazo de cinturón" (Figura 1). Los primeros dos casos que traté de esta manera fueron pacientes con LIO multifocales que tenían un fuerte deseo de mantener su LIO original en la medida de lo posible. Los pasos para la técnica de bucle de cinturón son los siguientes.

1. Marque 2 mm por detrás del limbo en el área de máxima zonulopatía/luxación y a 180° de distancia si coloca un lazo de cinturón emparejado (Figura 2).

2. Doble una aguja TSK de calibre 30 cerca del cubo.

3. Corte una sección de sutura de polipropileno 6-0 en un bisel y pruebe la sutura en el lumen de la aguja para asegurarse de que pasa con facilidad (Figura 3).

4. Coloque un extremo de la sutura de polipropileno en la cámara anterior con el extremo orientado hacia el eje marcado.

5. Pase la aguja de calibre 30 justo por detrás del punto marcado con 2 mm y pásela a través de la conjuntiva y la esclerótica, detrás de la bolsa capsular, y luego a través de la bolsa capsular entre la óptica y la háptica, cerca de la unión óptico-háptica. . Las pinzas intraoculares suelen ser útiles para hacer avanzar la aguja a través del saco capsular (Figura 4).

6. Introduzca la sutura de polipropileno en el lumen de la aguja con micropinzas intraoculares (Figura 4).

7. Retire la aguja del ojo.

8. Sujete la sutura exteriorizada y cree un reborde de seguridad con cauterización a baja temperatura (reborde grande).

9. Coloque el extremo libre del segmento de sutura a través de la misma incisión en la cámara anterior.

10. Pase una segunda aguja doblada de calibre 30 justo por delante de la marca de 2 mm, 0,5 mm más cerca del limbo que la aguja anterior. Haga avanzar la aguja a través de la conjuntiva y la esclerótica y dentro del surco frente al complejo bolsa/LIO.

11. Introduzca el extremo posterior del segmento de sutura en el lumen de la aguja.

12. Retire la aguja del ojo.

13. Elimine la holgura y ajuste la tensión de la sutura para centrar la LIO. Cuando se colocan dos presillas para el cinturón, ajuste lentamente la presilla a cada lado retirando más sutura a través de la conjuntiva. Apriete los lados alternos gradualmente, observando hasta que la LIO esté centrada, plana y a la distancia adecuada de la superficie posterior del iris.

14. Corte la sutura a 1 mm de la esclerótica y cree un pequeño reborde con cauterización (Figura 5).

15. Repita la exteriorización de la sutura, el recorte y la formación de un reborde según sea necesario hasta lograr la posición adecuada.

16. Introduzca el reborde en la esclerótica superficial con un instrumento pequeño, como un gancho Sinskey o unas pinzas de capsulorrexis. Este es un paso clave y se facilita manteniendo el tamaño de la brida relativamente pequeño (Figuras 6 y 7).

Hay varios métodos para cargar la sutura de polipropileno en el lumen de la aguja.

1. Precargue la aguja colocando la sutura en la aguja. Luego, la aguja se coloca a través de la esclerótica y la sutura se avanza hacia el ojo empujándola más a través del centro de la aguja hacia el interior del ojo. Tenga en cuenta que será difícil o imposible avanzar la sutura si la aguja está doblada.

2. Coloque una aguja más larga (1,25 pulgadas) a través de la esclerótica y dentro de la cámara anterior y guíe la punta de la aguja a través de una paracentesis con una cánula o fórceps intraocular. Luego, la sutura se puede enhebrar en el lumen de la aguja externamente con unas pinzas suaves (Figura 8).

3. Coloque la sutura en la cámara anterior y cárguela en el lumen de la aguja con pinzas intraoculares como se describe anteriormente. Este es mi método más utilizado.

En mi práctica, prefiero el método de fijación escleral con lazo de cinturón para volver a centrar y apoyar un complejo de bolsa/lente dislocado porque evita una vitrectomía anterior en la mayoría de los casos, se ajusta fácilmente para lograr un centrado preciso, da como resultado una fijación estable, no requieren lentes o instrumentos especiales, y funciona para todos los diseños de lentes. Es especialmente deseable en casos con LIO premium que el paciente quisiera conservar y en pacientes con una ampolla de filtración después de una trabeculectomía (Figura 9), stent de gel Xen (Allergan) o dispositivo de drenaje para glaucoma; una conjuntiva cicatrizada después de un traumatismo, cirugía de retina o cirugía de estrabismo; o lentes difíciles de quitar como PMMA o lentes hápticos de placa.

Es importante crear un túnel largo y enterrar el reborde en las capas superficiales de la esclerótica. He visto en mi práctica un caso de una pestaña erosionada que era demasiado grande y no estaba bien enterrada. Esto se trata fácilmente recortando, creando un pequeño reborde y enterrando bien dentro de la esclerótica. Sin embargo, se han notificado casos de endoftalmitis con erosión del reborde. También advierto a los pacientes con fijación de polipropileno con pestaña que eviten frotarse los ojos, ya que esto puede aumentar el riesgo de erosión.

Las numerosas variaciones de la técnica de fijación escleral háptica con pestaña de Yamane han agregado una amplia gama de soluciones para la fijación escleral estable de LIO secundarias, complejos de bolsa/lente dislocados y anillos y segmentos capsulares, así como reparación de iridodiálisis. Colectivamente, estas se han convertido en mis técnicas preferidas para la fijación escleral segura y reproducible. Creo que todos podemos esperar más innovación en esta área en el futuro.